im eingetragenen gemeinnützigen Verein

Vereinsregister Amtsgericht Essen/Ruhr (VR 3989)

Daten des Unternehmens

Firma/Ressort:	Firma

Titel, Vorname:	Vorname	Nachname:	Nachname

Straße und Hausnr.:	Straße und Hausnr.

Sitz (PLZ und Ort):	PLZ und Wohnort

E-Mail-Adresse:	meine.email@adress.de	Telefax:	+49 211 1234568

Telefon (Festnetz):	+49 211 1234567	(Mobilfunk):	+49 170 1234567

Unseren jährlichen Förderbeitrag von	ziehen Sie bitte per SEPA-Lastschrift erstmalig sofort und dann jeweils zu Beginn des neuen Jahres von unserem Bankkonto ein:
2000,–
Kontoinhaber: wie oben	/ Kontoinhaber

Kontonummer:	IBAN DE12 3456 7890 1234 5678 90

bei der	Bank	BIC:	WXYZDE12 oder WXYZDE12XXX

Ich stimme der Speicherung meiner persönlichen Daten ausschließlich zur Abwicklung der Fördermitgliedschaft – ohne Weitergabe an Dritte – zu.

Ort, Datum:	Ort, Datum

Unterschrift:

Spendenabzugsfähigkeit: Die Fördermitgliedschaft ist spendenabzugsfähig. Es werden jährlich Zuwendungsbestätigungen vom Verein ausgestellt.

Senden Sie die unterschriebene Erklärung an die Anschrift des Vereins oder per Telefax bzw. als eingescanntes Dokument als E-Mail-Anhang an: (... und teilen Sie uns ggf. bitte Adress- oder Kontoänderungen für den Lastschrifteneinzug und die Ausstellung der Zuwendungsbestätigungen mit!)

Lachen Helfen e.V. Bundesgeschäftsstelle Mobilmachungsstützpunkt Düsseldorf Knittkuhler Straße 4 D-40629 Düsseldorf	E-Mail: verein@lachen-helfen.de Telefon +49 211 610-8432 / +49 211 2802-3565 Telefax +49 211-2802-3568